Форма № 12

Заявление поступило:
	личный прием	

	почтовая связь	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято	«		»		20		г.,	
регистрационный №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о расторжении брака
№  

от	«		»		20		г.	

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
	,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(контактный номер телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется бывшими супругами (одним из супругов) в случае
расторжения брака в судебном порядке, дополнения записи акта о расторжении
брака бывшим супругом, когда государственная регистрация расторжения брака
на основании решения суда о расторжении брака была произведена
в его отсутствие)
Просим (прошу) произвести (отметить знаком V)1:
	государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном
	
статьей 35 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния»;
	дополнение записи акта о расторжении брака в порядке, предусмотренном статьей 35
	
Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния», сведениями
о другом бывшей супруге.
Сведения о лицах, расторгающих брак:
	Он	Она	
Фамилия			
Имя			
Отчество
(при наличии)			
Дата рождения			
Место рождения			
Гражданство			
Национальность			
Образование
(отметить знаком V)							
	Профессиональное:	Профессиональное:	
							
			высшее			высшее	
							
			неполное высшее			неполное высшее	
							
			среднее			среднее	
							
			начальное			начальное	
							
	Общее:		среднее (полное)	Общее:		среднее (полное)	
							
			основное			основное	
							
			начальное			начальное	
							
			не имею образования			не имею образования	
							
В каком браке состоял(а) (первом, повторном)			
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия			
Место жительства			
Документ, удостоверяющий личность							
		(наименование)			(наименование)		
	серия		№		,	серия		№		,	
							
	(наименование органа, выдавшего документ)	(наименование органа, выдавшего документ)	
			,			,	
							
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		
Реквизиты записи акта о заключении брака:
	,
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
запись акта №		от «		»				г.	
Основание для государственной регистрации расторжения брака:
	решение суда о расторжении брака от	«		»				г.	

(наименование суда)
	решение мирового судьи от	«		»				г.,		

(наименование судебного участка)
Просим(шу) после расторжения брака присвоить фамилии(ию):
ему  

ей  

С заявлением о расторжении брака уполномочен обратиться 2:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

(адрес места жительства уполномоченного лица)
	серия		№		,	
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)						

(наименование органа, выдавшего документ)
	,	«		»				г.	
		(дата выдачи)	
на основании доверенности от  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
удостоверенной нотариусом  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
«		»				г. зарегистрировано в реестре №		.	
Документ прошу выслать  
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов
гражданского состояния)

					
(подпись его)		(подпись ее)		(подпись уполномоченного лица)	

«		»		20		г.